《醫(yī)療核心制度16篇》

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醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)心得體會(huì) 1

醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)心得體會(huì)

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)能力的提高，老百姓對(duì)身體健康的重視程度與上個(gè)世紀(jì)相對(duì)比亦提高，這對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者來說無非是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。近幾年，我們看到、聽到或者見到網(wǎng)上爆料的醫(yī)療官司屢見不鮮，其中大部分是針對(duì)醫(yī)療行業(yè)的“傷疤”所言。當(dāng)然，我們不能因?yàn)?a href=http://costaricadining.com/gushi/qinggangs/2892.html target=_blank class=infotextkey>自己也是醫(yī)務(wù)工作者就說是患者難伺候，進(jìn)行主觀判定是誰的對(duì)或者是誰的錯(cuò)。在20xx年，可能由于“非典”的原因，在某種程度上醫(yī)患關(guān)系才有所緩解，但這是用血的代價(jià)所換來的，因?yàn)獒t(yī)務(wù)工作者的付出，才讓患者心底的天平趨于平和。

由此可見，這個(gè)職業(yè)對(duì)于我們的要求是越來越高，我自己認(rèn)為醫(yī)療可以簡(jiǎn)單的分為專業(yè)技術(shù)醫(yī)療與非專業(yè)技術(shù)醫(yī)療的內(nèi)容，其中后者最為重要的就是醫(yī)患溝通。20xx年，我們聽到了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”一詞，衛(wèi)生部把這作為重拳出擊，要求每一名醫(yī)務(wù)工作者現(xiàn)目前應(yīng)該把自身的分內(nèi)事情做好，怎么樣才能做好？這其中之一的內(nèi)容就是醫(yī)療核心制度。

醫(yī)療核心制度，是為了確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則。這是強(qiáng)制性的，也是善意性的。在一開始，我對(duì)此并沒有引起多少的重視，但隨著干臨床時(shí)間的增多、接觸醫(yī)療糾紛事件、醫(yī)療安全的漏洞后才發(fā)現(xiàn)這核心制度對(duì)于我們來說的的確確起到了相當(dāng)重要的作用。在這一點(diǎn)上，我深有體會(huì)，特別是前一段時(shí)間所發(fā)生的一件事情，現(xiàn)在回憶起來仍然是歷歷在目。不管醫(yī)療核心制度的內(nèi)容是14個(gè)也好，還是12個(gè)也好，其目的是非常明確的，就是保證醫(yī)療安全質(zhì)量。當(dāng)然最根本的原因是讓患者得到更好的救治、使我們的醫(yī)療行為向制度化，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的軌道靠齊，但間接原因我想?yún)s是醫(yī)療糾紛逐漸增多迫使我們這樣做才行。

因此制定出切實(shí)可行的防范措施是非常重要也非常必要的?，F(xiàn)就我對(duì)核心制度的學(xué)習(xí)心得如下：

1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療管理中的法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

⑴加強(qiáng)熟悉掌握常用的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)。如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等。

⑵加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員具有自己的職業(yè)道德，是全心全意為患者服務(wù)的首要前提，也是衡量一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的起碼標(biāo)準(zhǔn)，本院不是有“以人為本”的服務(wù)理念嗎？與病人建立親人般的醫(yī)患關(guān)系，擺脫“醫(yī)家至上，病家求治”的傳統(tǒng)觀念，在診療活動(dòng)中尊重患者的意愿，向患者履行告知義務(wù)，使患者及時(shí)了解有關(guān)診斷、治療、預(yù)后等方面的信息，以行使患者本人對(duì)疾病診治的。相應(yīng)權(quán)利，減少由于病人對(duì)醫(yī)療行為不理解而引發(fā)的糾紛。

⑶遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。規(guī)章制度和診療操作規(guī)范、常規(guī)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)總結(jié)，是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要保證，是評(píng)判醫(yī)療工作人員是否存在過失的準(zhǔn)則。做到有章可循，有據(jù)可查，向制度化，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化靠齊，不要自己想當(dāng)然的干，盡量減少、預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.全面落實(shí)、合理執(zhí)行，查對(duì)差錯(cuò)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作。

全面貫徹落實(shí)核心制度，從接診病人開始一直到病人的出院過程中，始終牢記首診、值班、交接班的的責(zé)任，倡導(dǎo)認(rèn)真執(zhí)行核心制度，把關(guān)愛病人貫穿于整個(gè)醫(yī)療過程。

合理執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)、分級(jí)手術(shù)、分級(jí)護(hù)理及合理使用抗生素制度，把這些制度落實(shí)到位，通過病例書寫、病案管理體現(xiàn)術(shù)前討論、疑難危重病例討論及危重病人搶救的合理性。認(rèn)真執(zhí)行核心制度，時(shí)時(shí)刻刻繃緊對(duì)與錯(cuò)的弦，無論是診斷還是醫(yī)囑治療過程中用藥、檢查及手術(shù)等等每一個(gè)診療環(huán)節(jié)中，采取正確地診療手段，實(shí)施正規(guī)的診療措施，有效防范醫(yī)療事故及差錯(cuò)的發(fā)生。在急危重病人面前，認(rèn)真執(zhí)行危重病人搶救報(bào)告、急危值報(bào)告及臨床用血審核制度。

做好常規(guī)會(huì)診工作，強(qiáng)調(diào)急診會(huì)診要在10分鐘內(nèi)到位。重要強(qiáng)調(diào)是三級(jí)以上手術(shù)一定要進(jìn)行術(shù)前討論。疑難危重病人和死亡病例的討論不可缺少，突出上級(jí)醫(yī)師診療水平，集中診療優(yōu)勢(shì)，科學(xué)利用現(xiàn)代科技醫(yī)療技術(shù)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，以更?

3.提高病歷及各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量。

病歷是疾病的診治經(jīng)過及療效的原始記錄，也是判斷醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是否得當(dāng)?shù)姆ǘㄗC據(jù)。它不僅涉及到專業(yè)技術(shù)問題，還涉及日后可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛賠償問題。如果發(fā)生糾紛后，病歷將成為認(rèn)定醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的民事法律責(zé)任的一種重要依據(jù)。

鑒于病歷在醫(yī)療及法律諸多方面的重要作用，當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病歷書寫基本功的訓(xùn)練，提高病歷書寫質(zhì)量，確保病歷的客觀性、真實(shí)性、完整性。這樣無疑對(duì)防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生起到初步把關(guān)的作用，也對(duì)日后可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛提供抗辯證據(jù)。但有一點(diǎn)要明確，只要病例歸檔，不能對(duì)其進(jìn)行改動(dòng)。否則，很可能會(huì)要承擔(dān)嚴(yán)重的法律責(zé)任，法院僅憑提供虛假證據(jù)就可判定醫(yī)方敗訴。

4.加強(qiáng)醫(yī)患合作，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。進(jìn)行醫(yī)療合作應(yīng)取得患者及家屬的支持，如果沒有患者或者親屬的支持這樣的醫(yī)療活動(dòng)是相當(dāng)危險(xiǎn)的。當(dāng)然，沒有意外發(fā)生可能會(huì)相安無事；但是，如果有任何的閃失患者和家屬就不是這樣了，輕則浪費(fèi)時(shí)間解釋，重則吃醫(yī)療官司。所以，患者來診療不光光是技術(shù)性的醫(yī)療，還是情感性的醫(yī)療。做好醫(yī)患溝通，完善相關(guān)簽字，努力把把非醫(yī)療因素降低到最低限度。

學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度心得體會(huì) 2

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療工作的核心，醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的永恒主題。醫(yī)療安全工作事關(guān)人民群眾生命安全和身體健康。不安全的醫(yī)療不僅嚴(yán)重?fù)p害人民群眾的健康權(quán)利，有時(shí)還導(dǎo)致醫(yī)療事故引起醫(yī)療糾紛，影響單位的社會(huì)信譽(yù)和形象。

聯(lián)系到我們的實(shí)際工作中，我們更應(yīng)該引起高度警惕。我們應(yīng)該有高度的責(zé)任心，和兢兢業(yè)業(yè)、一絲不茍的工作作風(fēng)，應(yīng)該做到以病人為中心，以質(zhì)量為核心，全心全意為病人服務(wù)。但是在我們這個(gè)隊(duì)伍里，確實(shí)還有個(gè)別人，對(duì)工作漫不經(jīng)心，松松散散，業(yè)務(wù)技術(shù)不高、服務(wù)態(tài)度不好。更有甚至者，因?yàn)橐粫r(shí)疏忽、工作不負(fù)責(zé)任或違章操作。造成了一定程度上的社會(huì)負(fù)面影響。

我們?cè)谏罡型葱闹?，?yīng)該深刻地反省自己：今天我的工作做的好嗎？今天我的工作有沒有什么遺忘？有沒有什么疏忽？還有什么地方需要進(jìn)一步改善？做為一名醫(yī)務(wù)工作者就應(yīng)該這樣去做，這樣去想，甚至是每時(shí)每刻都要想。

我們通過學(xué)習(xí)醫(yī)院核心制度深刻地領(lǐng)悟到：安全工作無小事，病人的事就是我們自己的。事。我們?cè)卺t(yī)院工作，要將高尚的醫(yī)德、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、溫暖熱情的服務(wù)態(tài)度的優(yōu)良傳統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)光大，急病人之所急，想病人之所想，真正讓病人在感到放心、滿意。為此，在工作中，我們要堅(jiān)決做到：

一、加強(qiáng)業(yè)務(wù)基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。無論是在工作中、在工作之余，都要不斷地加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。采取集體學(xué)習(xí)討論、個(gè)人學(xué)習(xí)等多種方式，不斷充實(shí)自己，不斷地提高業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)。

二、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)工作精益求精，決不能因嫌麻煩而省略操作步驟，以免引起嚴(yán)重后果。

三、在實(shí)際工作中對(duì)任何有疑問的情況決不能放松，也決不允許放過，一定要弄清并解決為止，決不掉以輕心。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本。我們將以此為鍥機(jī)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，切實(shí)樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念。從自己做起，從每一個(gè)崗位、每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一項(xiàng)操作上做起，時(shí)時(shí)抓安全，處處抓安全。圍繞“醫(yī)院核心制度”的指導(dǎo)思想和內(nèi)容，認(rèn)真查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)，排除安全隱患更有力的推進(jìn)我院各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展。

能及時(shí)響應(yīng)各部門的電腦軟件、硬件、郵件、網(wǎng)絡(luò)、打印機(jī)的維護(hù)。盡可能的降低設(shè)備使用故障率，在其出現(xiàn)故障的時(shí)候，要做到能在當(dāng)?shù)亟鉀Q就當(dāng)?shù)亟鉀Q，不能當(dāng)?shù)亟鉀Q的也在最短的時(shí)間內(nèi)給予解決。要克服設(shè)備老化，部分計(jì)算機(jī)、打印機(jī)已過保修期，備用機(jī)器不足等多方面困難，能自己修的自己修，為醫(yī)院節(jié)約資金。信息科要常常下到各個(gè)工作站檢查隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)維修，不能因?yàn)闄C(jī)器的故障而影響到各個(gè)工作站的正常工作。

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度 3

會(huì)診是發(fā)揮有關(guān)專業(yè)人員的集體智慧，更恰當(dāng)?shù)亟鉀Q疑難病例的診療，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。會(huì)診也是各科室之間或各醫(yī)院之間協(xié)作的重要形式。

1、在病人診療過程中，以下情況應(yīng)及時(shí)提出會(huì)診，以保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

(1)住院病人住院時(shí)間超過7天，經(jīng)科內(nèi)三級(jí)醫(yī)師查房后仍未能明確診斷或尚沒有相對(duì)明確的提示診斷線索者。

(2)病人雖已確診，但經(jīng)治療療效不佳或在治療上遇到困難者。

(3)病人住院期間出現(xiàn)其他專業(yè)的病情變化或伴發(fā)其他專業(yè)的疾病者。

(4)病人病情復(fù)雜，同時(shí)伴有多系統(tǒng)癥狀或多器官功能損害者。

(5)手術(shù)時(shí)出現(xiàn)需要其他專業(yè)的醫(yī)師配合者。

(6)門診或急診就診的病人因病情需要其他專業(yè)的醫(yī)師協(xié)助診療者。

(7)病人或家屬提出要求者。

(8)因其他特殊情況，病人所在科的科主任或醫(yī)務(wù)科認(rèn)為需會(huì)診者。

2、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握各類會(huì)診的指征，不應(yīng)濫用會(huì)診，以免影響其他正常的醫(yī)療工作。更不應(yīng)流于形式。

3、會(huì)診按照會(huì)診的性質(zhì)分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、門(急)診會(huì)診、手術(shù)會(huì)診、院內(nèi)多科會(huì)診和院外會(huì)診，各類會(huì)診的組織必須嚴(yán)格按照相應(yīng)的程序。

(1)科內(nèi)會(huì)診：由主管醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

(2)科間會(huì)診：由主管病人治療組的主治醫(yī)師提出，主任(副主任)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診申請(qǐng)單。如因本科診療設(shè)備的限制，在病人病情允許的情況下，可帶病人到相應(yīng)?？茩z查(如需攜帶病歷的，科室派醫(yī)務(wù)人員攜病歷一同前往)。

(3)門(急)診會(huì)診：由首診醫(yī)師提出，醫(yī)生或護(hù)士電話通知被邀請(qǐng)科室的醫(yī)師到指定診室會(huì)診。首診醫(yī)師須寫好門(急)診病歷及初步診斷意見。

(4)手術(shù)會(huì)診：是指在手術(shù)過程中需要請(qǐng)其他專業(yè)醫(yī)師協(xié)助處理的會(huì)診。由主刀醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師提出，電話通知相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)邀者得通知后應(yīng)立即到場(chǎng)(如因事不能到場(chǎng)應(yīng)說明原因，并提出代替人)。

(5)院內(nèi)多科會(huì)診：是指需要同時(shí)邀請(qǐng)3個(gè)科或以上的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診的情況。由病人所在科的科主任提出會(huì)診的目的和要求，并將會(huì)診通知書送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科確定參加會(huì)診的科室(部門)人員，并通知有關(guān)人員在指定的時(shí)間參加會(huì)診。會(huì)診申請(qǐng)書放在病人住院病歷的最前面?zhèn)溟啞?huì)診的主持人根據(jù)病人的具體情況、會(huì)診的參加人員等，可相應(yīng)確定由病人所在科的科主任、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)主持。

(6)院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由專科主任提出，填寫《會(huì)診邀請(qǐng)函》及《會(huì)診申請(qǐng)單》報(bào)醫(yī)務(wù)科審批同意并存檔。若病情危急，科主任可直接電話邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家后，立即報(bào)醫(yī)務(wù)科，并明確會(huì)診時(shí)間、被邀請(qǐng)專家的單位和姓名等信息，再由醫(yī)務(wù)科通知對(duì)方醫(yī)院醫(yī)務(wù)科。會(huì)診由申請(qǐng)科的?？浦魅沃鞒帧１匾獣r(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。但須在醫(yī)務(wù)科備案。

4、會(huì)診(院外會(huì)診除外)根據(jù)時(shí)限要求分為普通會(huì)診和緊急會(huì)診。

(1)普通會(huì)診在發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成。

(2)緊急會(huì)診須在確定會(huì)診后10分鐘內(nèi)執(zhí)行，需要緊急會(huì)診時(shí)，上述第三條所規(guī)定的組織程序均可簡(jiǎn)化，責(zé)任醫(yī)師(主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或首診醫(yī)師)應(yīng)用電話通知被邀請(qǐng)人，之后邀請(qǐng)人應(yīng)補(bǔ)發(fā)會(huì)診申請(qǐng)單給被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師。

(3)屬于搶救病人生命的緊急會(huì)診，被邀請(qǐng)人必須在接到通知后以最快的速度到達(dá)會(huì)診指定地點(diǎn)。

5、會(huì)診邀請(qǐng)科室必須做好以下各項(xiàng)工作：

(1)責(zé)任醫(yī)師要認(rèn)真、清楚的填寫會(huì)診申請(qǐng)單的每項(xiàng)內(nèi)容，尤其對(duì)通知單中的診斷意見、會(huì)診目的、時(shí)間、地點(diǎn)、邀請(qǐng)人員、屬普通或緊急會(huì)診、申請(qǐng)時(shí)間等。

(2)責(zé)任醫(yī)師要認(rèn)真、清楚的填寫會(huì)診申請(qǐng)書內(nèi)容：包括病人姓名、住院號(hào)、病歷摘要、必要的輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果、初步診斷、會(huì)診目的、書寫日期等項(xiàng)。并根據(jù)第三條所規(guī)定的會(huì)診邀請(qǐng)人權(quán)限，由申請(qǐng)會(huì)診邀請(qǐng)人審閱后親筆簽名。

(3)會(huì)診時(shí)，病人的主管醫(yī)師及與被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師相應(yīng)級(jí)別的上級(jí)醫(yī)師必須全程陪同會(huì)診并詳細(xì)介紹病人的情況。如主管醫(yī)師因特殊情況不能在場(chǎng)時(shí)，其上級(jí)醫(yī)師必須指定專人或親自負(fù)責(zé)代替其陪同會(huì)診的工作。如上級(jí)醫(yī)師因特殊情況不能在場(chǎng)時(shí)，本科的二線值班醫(yī)師必須在場(chǎng)陪同會(huì)診。

(4)責(zé)任醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，并實(shí)事求是地實(shí)施會(huì)診意見提出的診療行為。

6、會(huì)診被邀請(qǐng)人必須做好的工作：

(1)未指名的普通會(huì)診，由本院主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。

(2)指名的普通會(huì)診，原則上由指定的被邀請(qǐng)人負(fù)責(zé)，如被邀請(qǐng)人不能執(zhí)行，應(yīng)與邀請(qǐng)人協(xié)商后另行安排其他醫(yī)師負(fù)責(zé)。

(3)緊急會(huì)診原則由被邀請(qǐng)科室的本院主治醫(yī)師以上醫(yī)師或二線值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。

(4)普通會(huì)診在接到會(huì)診通知后24小時(shí)內(nèi)完成。緊急會(huì)診被邀請(qǐng)人須在10分鐘到位。屬于搶救病人生命的緊急會(huì)診，被邀請(qǐng)人必須在接到通知后以最快的速度到達(dá)會(huì)診指定地點(diǎn)。

(5)應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診時(shí)應(yīng)做到如下幾點(diǎn)：

詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要的檢查；

會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會(huì)診記錄包括會(huì)診意見和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等；

必須充分尊重病人的知情權(quán)，對(duì)患者需要自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會(huì)診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)；

對(duì)疑難病例、診斷不明確或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診；

會(huì)診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；

嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診。

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4.十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度2017(3)

5.十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度2017(4)

6.十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度2017(6)

7.醫(yī)院管理規(guī)章制度

8.衛(wèi)生院崗位績(jī)效工資分配制度

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度 4

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師查房制度。

1、住院醫(yī)師查房制度

(1)住院醫(yī)師查房的主要任務(wù)是密切觀察病情變化，在診療計(jì)劃原則下對(duì)病情作對(duì)癥處理，遇到疑難復(fù)雜問題及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師決定，住院醫(yī)師對(duì)所有病人每日至少查房二次。住院醫(yī)師查房應(yīng)按時(shí)進(jìn)行(上午、下午各一次)，上午查房可以在主治醫(yī)師的帶領(lǐng)下同時(shí)進(jìn)行，下午主要對(duì)重點(diǎn)病人查房。接到護(hù)士報(bào)告或病人反映，應(yīng)隨時(shí)查房。

(2)應(yīng)重視病人的主訴，并作相應(yīng)的檢診，不允許不檢查病人就處置。

(3)查房發(fā)現(xiàn)的病情變化情況，應(yīng)在病程記錄中記載，并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

(4)落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行情況和檢查報(bào)告單，分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見。

(5)加強(qiáng)與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑，如按時(shí)服藥、臥床休息、適宜運(yùn)動(dòng)、飲食要求等。

(6)做好上級(jí)醫(yī)師查房前的準(zhǔn)備，備好病歷、影像檢查膠片、檢驗(yàn)報(bào)告和所需檢查器材，上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)要報(bào)告病情，提出要解決的問題，及時(shí)做好查房記錄。

2、主治醫(yī)師查房制度

每日上午帶領(lǐng)住院醫(yī)師對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房一次，接到下級(jí)醫(yī)師或護(hù)士報(bào)告應(yīng)隨時(shí)到場(chǎng)重點(diǎn)查房。

(1)聽取住院醫(yī)師報(bào)告和護(hù)士的反映，傾聽病人的陳述。

(2)對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，必要時(shí)報(bào)告主任(副主任)醫(yī)師或提交科室病例討論。

(3)檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄。

(4)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定病人出院、轉(zhuǎn)院等。

3、主任(副主任)醫(yī)師查房制度

每周查房至少2次。主任(副主任)醫(yī)師查房前，主治醫(yī)師應(yīng)督促經(jīng)管醫(yī)師作好有關(guān)準(zhǔn)備，查房時(shí)經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)要報(bào)告病情后，作必要的補(bǔ)充。主任(副主任)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽取下級(jí)醫(yī)師的報(bào)告和需要解決的問題，可在病人面前質(zhì)詢、答疑問題，可當(dāng)場(chǎng)質(zhì)詢或答疑，對(duì)下級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格要求。

主任(副主任)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括：

(1)審查新入院、危重病人的診斷、治療計(jì)劃。

(2)解決疑難病例診療問題。

(3)決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。

(4)進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

(5)審查和決定會(huì)診，討論病例。

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度 5

1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，應(yīng)對(duì)病人的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)。

2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格和輔助檢查，做出初步診斷和處理，并認(rèn)真書寫病歷。對(duì)診斷明確的病人應(yīng)及時(shí)搶救治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥及安全治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師和專科醫(yī)師會(huì)診。

3、嚴(yán)格執(zhí)行交班制度，對(duì)新收病人及重癥病人，首診醫(yī)師下班前，應(yīng)與值班醫(yī)師進(jìn)行病床邊交接，將病人的病情及診療注意事項(xiàng)交接清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

4、對(duì)急、重、危癥病人，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)采取積極措施及時(shí)實(shí)施搶救；若需檢查、住院，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同檢查、護(hù)送；經(jīng)院內(nèi)會(huì)診因本院診療技術(shù)條件所限需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)做好護(hù)送轉(zhuǎn)院的相關(guān)工作安排。

5、門、急診首診醫(yī)師在處理病人尤其是急、危、重癥病人時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

6、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

7、首診科室應(yīng)建立病人住院檔案，嚴(yán)格按照服務(wù)工作流程對(duì)病人進(jìn)行診治，不得推諉病人；對(duì)急診搶救病人應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，任何科室和個(gè)人不得以任何理由拒絕救治或延遲救治。

8、首診科室診治過程中若發(fā)現(xiàn)病人有其他科室專業(yè)疾病存在，應(yīng)履行醫(yī)院會(huì)診制度，及時(shí)明確病人的診斷，并作出相應(yīng)的處理，有轉(zhuǎn)科必要的由會(huì)診科室書面提出意見。

9、首診科室通過檢查發(fā)現(xiàn)病人非本科疾患時(shí)，在給予病人對(duì)癥處理的同時(shí)行必要的輔助檢查，及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)專業(yè)科室會(huì)診并作出書面意見，并告知病人及家屬目前病情及轉(zhuǎn)科要求，必須派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送病人完成轉(zhuǎn)科工作。

10、對(duì)未辦理入院手續(xù)、急診科留觀病人需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的，由急診科醫(yī)生護(hù)送轉(zhuǎn)院；首診科室對(duì)新收入院病人，經(jīng)科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診無診療處置條件須轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的，由書面提出轉(zhuǎn)院意見的科室派醫(yī)生護(hù)送轉(zhuǎn)院；對(duì)涉及多學(xué)科、多專業(yè)的危重病人由首診科室報(bào)醫(yī)務(wù)科(中、夜、節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班)協(xié)調(diào)安排相關(guān)專業(yè)醫(yī)生護(hù)送轉(zhuǎn)院。

11、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定，推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和當(dāng)事科室的責(zé)任。

衛(wèi)生部醫(yī)療核心制度 6

衛(wèi)生部醫(yī)療核心制度

衛(wèi)生部醫(yī)院核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則，

1、嚴(yán)格實(shí)行首科首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)師應(yīng)做到熱情接待病人，認(rèn)真詢問病史，詳細(xì)進(jìn)行體格檢查，病歷記錄完整，不推委病人。

2、對(duì)急危重病人，如診斷不清又不能轉(zhuǎn)診，應(yīng)及時(shí)就地進(jìn)行搶救，如遇特殊情況應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科。

3、首診醫(yī)師接診病人牽涉到他科情況者需請(qǐng)有關(guān)科會(huì)診，并有詳細(xì)記錄，涉及到多科疾病要請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科。

4、對(duì)急危病人收治入院，首診醫(yī)師應(yīng)隨同值班護(hù)士一起將病人送入病房，以防發(fā)生意外。

5、首診醫(yī)師連續(xù)三次未能確診或治療無效及危重病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診、簽字，如遇下班，應(yīng)向接班醫(yī)師交代病情。

6、根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，結(jié)合具體病情分別為：

(1)頜面部眉弓以上外傷者，歸屬腦外科。

(2)頜面部眉弓以下外傷者，分別歸屬眼科、耳鼻喉科、口腔科。

(3)其他部位外傷者屬外科。

(4)藥物中毒者歸屬內(nèi)科。

(5)自縊病人，根據(jù)病情歸屬外科或耳鼻喉科。

(6)觸電、溺水病人歸屬內(nèi)科。

搶救病人爭(zhēng)分奪秒，各科必須團(tuán)結(jié)協(xié)作。

醫(yī)生查房制度

1、住院醫(yī)生每天上午查房一次，根據(jù)病人情況，開好醫(yī)囑，作好各種小治療，下午重點(diǎn)巡視病人，整理病歷，做好病情記錄，晚間應(yīng)巡視病房一次，做到當(dāng)天的事當(dāng)天做完。上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)要做好準(zhǔn)備，并報(bào)告病歷。

2、科主任對(duì)本區(qū)病人的診治全面負(fù)責(zé)，主治醫(yī)生協(xié)助科主任搞好醫(yī)療質(zhì)量的管理。

3、科主任每周大查房，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問題，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生工作。

4、各級(jí)醫(yī)生對(duì)危重、大手術(shù)前后及特殊檢查的病人應(yīng)隨時(shí)巡視、掌握病情變化，遇有疑難問題應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任。

5、急診科查房時(shí)間每日三次(早中晚各一次)，各當(dāng)班醫(yī)生對(duì)查房中了解到的情況及時(shí)寫好交班報(bào)告，并向下班醫(yī)生床邊交班。

病例討論制度

1、疑難病例討論：入院7-10天未能確診者要組織?？苹蚩仆鈱＜矣懻摗Ｓ煽浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師必須做好記錄。

2、術(shù)前討論會(huì)：對(duì)重大、疑難及新開展的'手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)生主持，全科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，訂出手術(shù)方案，研究術(shù)中可能發(fā)生的情況，術(shù)后觀察、護(hù)理要求等，討論情況記入病歷。并報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或者院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

3、死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)討論；尸檢病例，待病理檢查報(bào)告后進(jìn)行，由科主任主持，大科室主任、醫(yī)護(hù)有關(guān)人員參加，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加討論并將討論情況記入病歷，并認(rèn)真填寫《死亡病例討論摘要》后和病例一道存檔。

4、死亡病案的歸檔：凡死亡病案，由統(tǒng)計(jì)室當(dāng)天收辦歸檔手續(xù)，次日送回科室，由負(fù)責(zé)醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生書寫借條，經(jīng)討論后，一周內(nèi)歸還病案室，否則按違規(guī)記載處理。

5、臨床病例(臨床病理)討論：

(1)各科應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯虺鲈?或死亡)的病例，每月舉行一次臨床病例(臨床病理)討論會(huì)。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。如臨床科室與病理聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。

(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)資料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

(4)開會(huì)時(shí)由主治科的主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情，診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)，會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人作總結(jié)。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)，

6.討論會(huì)由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加，討論情況記入病歷和記錄本中。

會(huì)診制度

1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

2、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，一般在24小時(shí)完成，并寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕病員，可到專科檢查?？崎g會(huì)診，原則上由?？聘吣曩Y醫(yī)師承擔(dān)，進(jìn)修醫(yī)師和無資質(zhì)醫(yī)師不能獨(dú)立執(zhí)行會(huì)診。

3、急診會(huì)診：被邀人員隨請(qǐng)隨到。

4、科內(nèi)會(huì)診：7天不能確診的，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

5、院內(nèi)會(huì)診：10天不能確診的，由科主任提出。經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

6、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷。陪同病員到院外會(huì)診。也可收集病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位進(jìn)行書面會(huì)診。

7科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

8、病情需要申請(qǐng)醫(yī)技科室急診檢查者，主管醫(yī)師填寫申請(qǐng)單需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名后送出，非急診病例或病情需要者，一般不作急診申請(qǐng)和床邊檢查。

9、門診必須執(zhí)行首診科室、醫(yī)師負(fù)責(zé)制。連續(xù)三次未能確診者、危重病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診簽字，涉及兩個(gè)或多個(gè)科室，一時(shí)不能確診者，應(yīng)由掛號(hào)第一科和第一個(gè)接診醫(yī)師負(fù)責(zé)，確診后方能轉(zhuǎn)入另一科。

1 0、凡遇疑難門診病例，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外，先院內(nèi)、后院外的原則分別辦妥會(huì)診手續(xù)進(jìn)行會(huì)診。必要時(shí)門診辦公室可以出面組織會(huì)診，協(xié)商責(zé)成科室收入院。

附：轉(zhuǎn)診制度

1、轉(zhuǎn)院病種：對(duì)結(jié)核病(開放型)、麻瘋病等特殊病種，因病房條件和病人管理問題，有關(guān)科室可提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)。

2、轉(zhuǎn)院程序：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科內(nèi)討論或科主任審核，門診病人經(jīng)門辦、住院病人經(jīng)醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院，任何個(gè)人或科室不得自行決定轉(zhuǎn)院，不得借故推諉病人，更不得為謀取私利向兄弟醫(yī)院介紹病人。

3、對(duì)危急、重病人轉(zhuǎn)院時(shí)，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院途中應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員陪同。

4、病人如需要?？浦委?，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科同意，轉(zhuǎn)出科寫轉(zhuǎn)科記錄，并通知住院處。

5、兼有兩種疾病或不易判斷是哪種疾病時(shí)，應(yīng)按主要疾病(或原收治科)確定收治科室，嚴(yán)防互相推委，延誤治療。

急診搶救制度

1、搶救室設(shè)備要齊全，制度要嚴(yán)格，做到隨時(shí)投入急救工作，在搶救當(dāng)中需要各有關(guān)科室支持時(shí)，必須及時(shí)、積極地給予支持；病人需要轉(zhuǎn)入病房時(shí)，要及時(shí)收容，嚴(yán)禁推拖，搶救科室有呼救權(quán)和轉(zhuǎn)診權(quán)。

2、一切急救用品施行“四定制度”(定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人管理、定期檢查、消毒及維修)各類儀器要保證性能良好、避免搶救時(shí)出現(xiàn)故障，搶救室物品一律不外借，值班護(hù)士要接班交班，并作記錄。

3、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真，緊張而有序地工作，由主要的醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織搶救，必要時(shí)科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救，各級(jí)人員應(yīng)聽從指揮，既要明確分工，又要密切合作。

4、參加搶救人員必須穿工作服、戴口罩和工作帽，非參加搶救的人員，未經(jīng)負(fù)責(zé)人允許，不得進(jìn)入搶救室。

5、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求上級(jí)迅速予以解決。一切搶救工作要求作好記錄，要準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，而且必須注明執(zhí)行時(shí)間。

6、醫(yī)護(hù)密切配合，完成自己所擔(dān)負(fù)的任務(wù)，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥物的使用，如藥、藥量、給藥途徑和時(shí)間等，護(hù)士要復(fù)述一遍避免有誤，并及時(shí)記錄于病歷上補(bǔ)開處方。

7、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì)，避免醫(yī)療差錯(cuò)。

8、病人經(jīng)搶救后，如病情不允許搬動(dòng)者，應(yīng)留在搶救室繼續(xù)觀察與治療，確定專人看護(hù)或經(jīng)常巡視。

9.對(duì)已住院治療的急診病人要定期進(jìn)行追蹤隨訪。

10.搶救室物品使用后，要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充并保持整齊清潔。

11.不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離，以免造成事故和交叉感染。

病歷書寫制度

醫(yī)療核心制度 7

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醫(yī)院核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則，

一、首診負(fù)責(zé)制度編輯

(一)第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

(二)首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

(三)首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

(四)對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

(五)首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

2二、三級(jí)醫(yī)師查房制度編輯

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

(二)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周至少2次；主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

(三)病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級(jí)醫(yī)師(主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師)查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。

(四)對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

(五)查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

(六)查房?jī)?nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

3三、疑難病例討論制度編輯

(一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

(二)會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

(三)主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

(四)主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

4四、會(huì)診制度編輯

(一)醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

(二)急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。

(三)科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

(四)科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。

(五)全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政(務(wù))科同意或由醫(yī)政(務(wù))科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政(務(wù))科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政(務(wù))科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)政(務(wù))科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政(務(wù))科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。

(六)院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號(hào)令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5五、危重患者搶救制度編輯

(一)制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

(二)對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

(三)主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書面告知病危并簽字。

(四)在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

(五)搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6六、手術(shù)分級(jí)管理制度編輯

(一)手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、一類手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

2、二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

3、三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

4、四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)，

(二)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的'衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

(三)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

(一)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。(八)對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

(四)手術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政(務(wù))科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；

(4)本單位新開展的手術(shù)；

(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；

(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

7七、術(shù)前討論制度編輯

(一) 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

(二) 術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

(三) 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字);麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

(四) 對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

8八、查對(duì)制度編輯

一、臨床科室

(1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。

(2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

(3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

(4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、 時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

(5)輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

二、手術(shù)室病人查對(duì)制度

(1)接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右)及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。

(2)手術(shù)人員手術(shù)前在次核對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

(3)有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。

(4)凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無誤后，

方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。

三、藥房查對(duì)制度

(1)配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。

(2)配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

(3)發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”：①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。

安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；④查對(duì)姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項(xiàng)。

四、輸血科查對(duì)制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

(3)發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。

五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度

(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。

(2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

(4)檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。

(5)發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。

六、放射(CT)科查對(duì)制度

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

(2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

(3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科別、病房。

七、針灸科及理療科查對(duì)制度

(1)各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。

(2)低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

(3)高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

八、供應(yīng)室查對(duì)制度

(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

(2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

(3)收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

九、特檢科室(心電圖、腦電圖、超聲波)查對(duì)制度

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

(2)診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

(3)發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。

其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對(duì)制度。

9九、死亡病例討論制度編輯

1、凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。

2、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加(主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師必須參加)，如遇疑難問題，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。

3、主要討論內(nèi)容：

(1)診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；

(2)檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng)；

(3)死亡原因或性質(zhì)；

醫(yī)療核心制度 8

最新醫(yī)療核心制度

一、基本要求

(一)病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

(二)住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、中性筆，門(急)診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色的圓珠筆。

(三)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

(四)病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(五)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過合法執(zhí)業(yè)的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由院、科兩級(jí)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷，

(六)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

(七)因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

(八)病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。

(九)對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字；因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

二、門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容

(十)門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)(門診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

(十一)門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

(十二)門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

(十三)門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(十四)門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

(十五)搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

三、住院病歷書寫要求及內(nèi)容

(十六)住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

(十七)住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

(十八)入院記錄的要求及內(nèi)容：

1、患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

2、主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

3、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

4、既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

5、個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

6、體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況(包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等)，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度心得體會(huì) 9

學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度心得體會(huì)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療工作的核心，醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的永恒主題。醫(yī)療安全工作事關(guān)人民群眾生命安全和身體健康。不安全的醫(yī)療不僅嚴(yán)重?fù)p害人民群眾的健康權(quán)利，有時(shí)還導(dǎo)致醫(yī)療事故引起醫(yī)療糾紛，影響單位的社會(huì)信譽(yù)和形象。

聯(lián)系到我們的實(shí)際工作中，我們更應(yīng)該引起高度警惕。我們應(yīng)該有高度的責(zé)任心，和兢兢業(yè)業(yè)、一絲不茍的工作作風(fēng)，應(yīng)該做到以病人為中心，以質(zhì)量為核心，全心全意為病人服務(wù)。但是在我們這個(gè)隊(duì)伍里，確實(shí)還有個(gè)別人，對(duì)工作漫不經(jīng)心，松松散散，業(yè)務(wù)技術(shù)不高、服務(wù)態(tài)度不好。更有甚至者，因?yàn)橐粫r(shí)疏忽、工作不負(fù)責(zé)任或違章操作。造成了一定程度上的社會(huì)負(fù)面影響。

我們?cè)谏罡型葱闹?，?yīng)該深刻地反省自己：今天我的工作做的好嗎？今天我的工作有沒有什么遺忘？有沒有什么疏忽？還有什么地方需要進(jìn)一步改善？做為一名醫(yī)務(wù)工作者就應(yīng)該這樣去做，這樣去想，甚至是每時(shí)每刻都要想。

我們通過學(xué)習(xí)醫(yī)院核心制度深刻地領(lǐng)悟到：安全工作無小事，病人的事就是我們自己的事。我們?cè)卺t(yī)院工作，要將高尚的醫(yī)德、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、溫暖熱情的服務(wù)態(tài)度的優(yōu)良傳統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)光大，急病人之所急，想病人之所想，真正讓病人在感到放心、滿意。為此，在工作中，我們要堅(jiān)決做到：

一、加強(qiáng)業(yè)務(wù)基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。無論是在工作中、在工作之余，都要不斷地加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。采取集體學(xué)習(xí)討論、個(gè)人學(xué)習(xí)等多種方式，不斷充實(shí)自己，不斷地提高業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)。

二、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)工作精益求精，決不能因嫌麻煩而省略操作步驟，以免引起嚴(yán)重后果。

三、在實(shí)際工作中對(duì)任何有疑問的`情況決不能放松，也決不允許放過，一定要弄清并解決為止，決不掉以輕心。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本。我們將以此為鍥機(jī)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，切實(shí)樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念。從自己做起，從每一個(gè)崗位、每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一項(xiàng)操作上做起，時(shí)時(shí)抓安全，處處抓安全。圍繞“醫(yī)院核心制度”的指導(dǎo)思想和內(nèi)容，認(rèn)真查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)，排除安全隱患更有力的推進(jìn)我院各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展。

能及時(shí)響應(yīng)各部門的電腦軟件、硬件、郵件、網(wǎng)絡(luò)、打印機(jī)的維護(hù)。盡可能的降低設(shè)備使用故障率，在其出現(xiàn)故障的時(shí)候，要做到能在當(dāng)?shù)亟鉀Q就當(dāng)?shù)亟鉀Q，不能當(dāng)?shù)亟鉀Q的也在最短的時(shí)間內(nèi)給予解決。要克服設(shè)備老化，部分計(jì)算機(jī)、打印機(jī)已過保修期，備用機(jī)器不足等多方面困難，能自己修的自己修，為醫(yī)院節(jié)約資金。信息科要常常下到各個(gè)工作站檢查隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)維修，不能因?yàn)闄C(jī)器的故障而影響到各個(gè)工作站的正常工作。

醫(yī)療核心制度全文 10

一、首診負(fù)責(zé)制度

(一)第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

(二)首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

(三)首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

(四)對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

(五)首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

(二)科主任、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有管床醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。管床醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

(三)對(duì)急危重患者，管床醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時(shí)檢查患者。

(四)對(duì)新入院患者，管床醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

(五)查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，管床醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

(六)查房?jī)?nèi)容：

1.住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2.主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3.主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、分級(jí)護(hù)理制度

(一)分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

(二)醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

(三)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

(四)確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

2.重癥監(jiān)護(hù)患者；

3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2.生活部分自理的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

(五)對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實(shí)施床旁交接班。

(六)對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(七)對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(八)對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

四、術(shù)前討論制度

(一)對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

(二)術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

(三)討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字);麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

(四)對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

五、疑難危重病例討論制度

(一)凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

(二)會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

(三)主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

(四)主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

六、死亡病例討論制度

(一)病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。

(二)涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論。須尸檢的病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于2周。

(三)參加死亡病例討論的人員由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)情況決定。

(四)死亡病例討論程序：1.討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。2.討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。3.討論內(nèi)容應(yīng)包括：(1)診斷；(2)治療；(3)死亡原因；(4)應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

(六)死亡討論記錄：1.各科建立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。2.死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3.經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。

七、危重病人搶救制度

(一)制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

(二)對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

(三)主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書面告知病危并簽字。

(四)在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

(五)搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

八、手術(shù)分級(jí)及分類管理與審批制度

一、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、一類：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。

2、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；

3、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；

4、四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師

4、主任醫(yī)師

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。

2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。

3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。

4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。

四、手術(shù)審批權(quán)限

1、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

(4)本單位新開展的手術(shù)。

(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。

(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。

(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

九、查對(duì)制度

(一)臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5.輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度(見護(hù)理核心制度——六、查對(duì)制度)確保輸血安全。

(二)手術(shù)室

1.接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

2.手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。

(三)藥房

1.配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

(四)血庫(kù)

1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

2.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

(五)檢驗(yàn)科

1.采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4.檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

(六)病理科

1.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2.制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3.診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

(七)放射線科

1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2.治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

(八)理療科及針灸室

1.各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2.低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3.高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

(九)(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)

1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2.診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

十、病歷書寫與管理制度

(一)建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院科院二級(jí)病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

科院二級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1.一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2.二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

(二)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào))及我省《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。

(三)加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1.病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶?a href=http://costaricadining.com/qianming/ target=_blank class=infotextkey>簽名。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。

2.平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3.新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

4.重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5.各種化驗(yàn)單、報(bào)告單等應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。

(四)出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷等)歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

(五)加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

(六)依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的。要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

十一、值班與交接班制度

(一)值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

(二)對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

(三)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示備班值班醫(yī)師，備班值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院辦公室或醫(yī)務(wù)部。

(五)一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。備班醫(yī)師住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。

(六)值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

(七)每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十二、臨床用血管理制度

根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。

(一)血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。

(二)臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

(三)輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。

(四)輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。

(五)臨床輸血一次用血、備血量超過毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)(急診用血除外)。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

(六)決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或片區(qū)院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)部處審批，時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總值班備案。

(七)配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫(kù))取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

(八)輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

(九)疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：

1.核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

2.核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn));

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；

4.立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；

5.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；

6.盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

7.必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。

(十)輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。

(十一)輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單(交叉配血報(bào)告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。

十三、會(huì)診制度

(一)醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

(二)急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。

(三)科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

(四)科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。

(五)全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)部同意或由醫(yī)務(wù)部指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。

(六)院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號(hào)令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

(一)新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

(二)實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部。

(三)醫(yī)務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。

(四)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

(五)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。

(六)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

(七)科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十五、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

(一)醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治須轉(zhuǎn)院的患者，由接診或管床醫(yī)師出具轉(zhuǎn)診單，由科主任簽字同意后可予以辦理。

(二)患者轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定后危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)入時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。

(三)患者轉(zhuǎn)科須轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，有經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營(yíng)養(yǎng)科。

(四)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科記錄、具體要求、轉(zhuǎn)科內(nèi)容應(yīng)包括：

1.一般項(xiàng)目，轉(zhuǎn)科日期、姓名、年齡、入院日期和診斷。

2.本科診療簡(jiǎn)要情況。

3.轉(zhuǎn)科理由：包括新情況的發(fā)生和發(fā)展，會(huì)診意見，轉(zhuǎn)出理由以及提請(qǐng)轉(zhuǎn)入科注意的事項(xiàng)等。

4.轉(zhuǎn)科診斷及醫(yī)師簽名。

十六、醫(yī)患溝通制度

(一)醫(yī)患溝通的時(shí)間

1.院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。

2.入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在入院后2小時(shí)內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。

3.入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。

4.住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急危重癥患者及時(shí)溝通等。

5.出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。

(二)醫(yī)患溝通的內(nèi)容

1.診療方案的溝通：(1)既往史、現(xiàn)病史；(2)體格檢查；(3)輔助檢查；(4)初步診斷、確定診斷；(5)診斷依據(jù)；(6)鑒別診斷；(7)擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；(8)初期預(yù)后判斷等。

2.診療過程的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。

3.機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

(三)溝通方式及地點(diǎn)

患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。

1.床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。

2.分級(jí)溝通：溝通時(shí)根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。

對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通；

對(duì)于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通；

對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院長(zhǎng)會(huì)診，由科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情報(bào)辦公室，組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。

3.集中溝通：對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院醫(yī)師、護(hù)士等共同召集患者及家屬，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。

4.出院訪視溝通：對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)，延伸關(guān)懷服務(wù)。

(四)醫(yī)患溝通的方法

1.溝通方法：

預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象。在交班時(shí)將可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)。

變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。

書面溝通：對(duì)喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)采用書面形式進(jìn)行溝通。

集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。

協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)護(hù)之間要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

實(shí)物對(duì)照講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照講解，增加患者或家屬感官認(rèn)識(shí)。

2.溝通技巧：

一個(gè)技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。

二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。

三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。

四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語氣、語句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。

(五)溝通記錄格式及要求

每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內(nèi)容有時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及實(shí)際內(nèi)容、結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。

衛(wèi)生部醫(yī)療核心制度 11

最新衛(wèi)生部醫(yī)療核心制度

1、嚴(yán)格實(shí)行首科首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)師應(yīng)做到熱情接待病人，認(rèn)真詢問病史，詳細(xì)進(jìn)行體格檢查，病歷記錄完整，不推委病人。

2、對(duì)急危重病人，如診斷不清又不能轉(zhuǎn)診，應(yīng)及時(shí)就地進(jìn)行搶救，如遇特殊情況應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科。

3、首診醫(yī)師接診病人牽涉到他科情況者需請(qǐng)有關(guān)科會(huì)診，并有詳細(xì)記錄，涉及到多科疾病要請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科。

4、對(duì)急危病人收治入院，首診醫(yī)師應(yīng)隨同值班護(hù)士一起將病人送入病房，以防發(fā)生意外。

5、首診醫(yī)師連續(xù)三次未能確診或治療無效及危重病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診、簽字，如遇下班，應(yīng)向接班醫(yī)師交代病情。

6、根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，結(jié)合具體病情分別為：

(1)頜面部眉弓以上外傷者，歸屬腦外科。

(2)頜面部眉弓以下外傷者，分別歸屬眼科、耳鼻喉科、口腔科。

(3)其他部位外傷者屬外科。

(4)藥物中毒者歸屬內(nèi)科。

(5)自縊病人，根據(jù)病情歸屬外科或耳鼻喉科。

(6)觸電、溺水病人歸屬內(nèi)科。

搶救病人爭(zhēng)分奪秒，各科必須團(tuán)結(jié)協(xié)作。

醫(yī)生查房制度

1、住院醫(yī)生每天上午查房一次，根據(jù)病人情況，開好醫(yī)囑，作好各種小治療，下午重點(diǎn)巡視病人，整理病歷，做好病情記錄，晚間應(yīng)巡視病房一次，做到當(dāng)天的事當(dāng)天做完。上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)要做好準(zhǔn)備，并報(bào)告病歷。

2、科主任對(duì)本區(qū)病人的診治全面負(fù)責(zé)，主治醫(yī)生協(xié)助科主任搞好醫(yī)療質(zhì)量的管理。

3、科主任每周大查房，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問題，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生工作。

4、各級(jí)醫(yī)生對(duì)危重、大手術(shù)前后及特殊檢查的病人應(yīng)隨時(shí)巡視、掌握病情變化，遇有疑難問題應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任。

5、急診科查房時(shí)間每日三次(早中晚各一次)，各當(dāng)班醫(yī)生對(duì)查房中了解到的情況及時(shí)寫好交班報(bào)告，并向下班醫(yī)生床邊交班。

病例討論制度

1、疑難病例討論：入院7-10天未能確診者要組織專科或科外專家討論。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師必須做好記錄。

2、術(shù)前討論會(huì)：對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)生主持，全科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，訂出手術(shù)方案，研究術(shù)中可能發(fā)生的情況，術(shù)后觀察、護(hù)理要求等，討論情況記入病歷。并報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或者院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

3、死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)討論；尸檢病例，待病理檢查報(bào)告后進(jìn)行，由科主任主持，大科室主任、醫(yī)護(hù)有關(guān)人員參加，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加討論并將討論情況記入病歷，并認(rèn)真填寫《死亡病例討論摘要》后和病例一道存檔。

4、死亡病案的歸檔：凡死亡病案，由統(tǒng)計(jì)室當(dāng)天收辦歸檔手續(xù)，次日送回科室，由負(fù)責(zé)醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生書寫借條，經(jīng)討論后，一周內(nèi)歸還病案室，否則按違規(guī)記載處理。

5、臨床病例(臨床病理)討論：

(1)各科應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯虺鲈?或死亡)的病例，每月舉行一次臨床病例(臨床病理)討論會(huì)。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。如臨床科室與病理聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。

(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)資料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

(4)開會(huì)時(shí)由主治科的主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情，診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)，會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人作總結(jié)。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

6.討論會(huì)由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加，討論情況記入病歷和記錄本中。

會(huì)診制度

1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

2、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，一般在24小時(shí)完成，并寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕病員，可到?？茩z查?？崎g會(huì)診，原則上由?？聘吣曩Y醫(yī)師承擔(dān)，進(jìn)修醫(yī)師和無資質(zhì)醫(yī)師不能獨(dú)立執(zhí)行會(huì)診。

3、急診會(huì)診：被邀人員隨請(qǐng)隨到。

4、科內(nèi)會(huì)診：7天不能確診的，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

5、院內(nèi)會(huì)診：10天不能確診的，由科主任提出。經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

6、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷。陪同病員到院外會(huì)診。也可收集病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位進(jìn)行書面會(huì)診。

7科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的`準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

8、病情需要申請(qǐng)醫(yī)技科室急診檢查者，主管醫(yī)師填寫申請(qǐng)單需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名后送出，非急診病例或病情需要者，一般不作急診申請(qǐng)和床邊檢查。

9、門診必須執(zhí)行首診科室、醫(yī)師負(fù)責(zé)制。連續(xù)三次未能確診者、危重病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診簽字，涉及兩個(gè)或多個(gè)科室，一時(shí)不能確診者，應(yīng)由掛號(hào)第一科和第一個(gè)接診醫(yī)師負(fù)責(zé)，確診后方能轉(zhuǎn)入另一科。

1 0、凡遇疑難門診病例，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外，先院內(nèi)、后院外的原則分別辦妥會(huì)診手續(xù)進(jìn)行會(huì)診。必要時(shí)門診辦公室可以出面組織會(huì)診，協(xié)商責(zé)成科室收入院。

附：轉(zhuǎn)診制度

1、轉(zhuǎn)院病種：對(duì)結(jié)核病(開放型)、麻瘋病等特殊病種，因病房條件和病人管理問題，有關(guān)科室可提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)。

2、轉(zhuǎn)院程序：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科內(nèi)討論或科主任審核，門診病人經(jīng)門辦、住院病人經(jīng)醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院，任何個(gè)人或科室不得自行決定轉(zhuǎn)院，不得借故推諉病人，更不得為謀取私利向兄弟醫(yī)院介紹病人。

3、對(duì)危急、重病人轉(zhuǎn)院時(shí)，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院途中應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員陪同。

4、病人如需要?？浦委煟毥?jīng)轉(zhuǎn)入科同意，轉(zhuǎn)出科寫轉(zhuǎn)科記錄，并通知住院處。

5、兼有兩種疾病或不易判斷是哪種疾病時(shí)，應(yīng)按主要疾病(或原收治科)確定收治科室，嚴(yán)防互相推委，延誤治療。

急診搶救制度

1、搶救室設(shè)備要齊全，制度要嚴(yán)格，做到隨時(shí)投入急救工作，在搶救當(dāng)中需要各有關(guān)科室支持時(shí)，必須及時(shí)、積極地給予支持；病人需要轉(zhuǎn)入病房時(shí)，要及時(shí)收容，嚴(yán)禁推拖，搶救科室有呼救權(quán)和轉(zhuǎn)診權(quán)。

2、一切急救用品施行“四定制度”(定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人管理、定期檢查、消毒及維修)各類儀器要保證性能良好、避免搶救時(shí)出現(xiàn)故障，搶救室物品一律不外借，值班護(hù)士要接班交班，并作記錄。

3、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真，緊張而有序地工作，由主要的醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織搶救，必要時(shí)科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救，各級(jí)人員應(yīng)聽從指揮，既要明確分工，又要密切合作。

4、參加搶救人員必須穿工作服、戴口罩和工作帽，非參加搶救的人員，未經(jīng)負(fù)責(zé)人允許，不得進(jìn)入搶救室。

5、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求上級(jí)迅速予以解決。一切搶救工作要求作好記錄，要準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，而且必須注明執(zhí)行時(shí)間。

6、醫(yī)護(hù)密切配合，完成自己所擔(dān)負(fù)的任務(wù)，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥物的使用，如藥、藥量、給藥途徑和時(shí)間等，護(hù)士要復(fù)述一遍避免有誤，并及時(shí)記錄于病歷上補(bǔ)開處方。

7、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì)，避免醫(yī)療差錯(cuò)。

8、病人經(jīng)搶救后，如病情不允許搬動(dòng)者，應(yīng)留在搶救室繼續(xù)觀察與治療，確定專人看護(hù)或經(jīng)常巡視。

9.對(duì)已住院治療的急診病人要定期進(jìn)行追蹤隨訪。

10.搶救室物品使用后，要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充并保持整齊清潔。

11.不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離，以免造成事故和交叉感染。

病歷書寫制度

1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，語句要簡(jiǎn)練、通順；病史要準(zhǔn)確、真實(shí)；字跡要清楚、整潔，不得刪改、剪貼、倒填，醫(yī)生應(yīng)簽全名。

2、門診病歷封面的一般項(xiàng)目要求由患者本人或近親屬填寫，醫(yī)師書寫主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見。

3、住院病歷的書寫要求：

(1)新入院病人的病歷在24小時(shí)內(nèi)完成，并由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院錄。對(duì)于實(shí)習(xí)、進(jìn)修生書寫的病歷，帶教老師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成修改任務(wù)。對(duì)急癥、危重病人要及時(shí)書寫入院錄，情況許可時(shí)，隨時(shí)完成病歷。

(2)病歷書寫應(yīng)包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人生活史(女性應(yīng)包括月經(jīng)、生育史)，家族史、體格檢查、輔助檢查、病歷小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等。

(3)實(shí)習(xí)醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生書寫的病歷由帶教醫(yī)生審查并用紅墨水筆作必要的修改、補(bǔ)充，并簽名。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。修改過多應(yīng)重抄。

(4)首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

(5)病程記錄包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。新入院病人三天內(nèi)每天一次病程記錄；第三天的記錄要反應(yīng)上級(jí)醫(yī)生查房意見和三日診斷。凡施行特殊處理的要記明施行方法和時(shí)間。病?；颊唠S時(shí)記錄病情及搶救情況，每天至少記錄一次，搶救記錄具體到分鐘，來不及記錄時(shí)，應(yīng)在搶救完成后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；病重患者至少每二天記錄一次，病情穩(wěn)定后可3天一次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)冠簽。住院滿30天的病人應(yīng)書寫階段小結(jié)。

(6)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師查房記錄要求每周兩次。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查記錄要求每周一次。

(7)科間會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見單并簽字，集體會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。

(8)手術(shù)病人的術(shù)前小結(jié)、術(shù) 前討論、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄等，均應(yīng)詳細(xì)填寫。

(9)醫(yī)生輪換時(shí)，應(yīng)書寫交、接班記錄。

(10)凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院必須書寫記錄，轉(zhuǎn)科記錄由經(jīng)管醫(yī)生書寫；轉(zhuǎn)院記錄由主治醫(yī)生書寫，科主任審查簽字。

(11)出院記錄于病人出院前完成，內(nèi)容包括病歷摘要，治療經(jīng)過，各項(xiàng)檢查要求，出院情況和出院后建議。死亡記錄當(dāng)日完成，除書寫病歷摘要、治療經(jīng)過，還應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，填寫好死亡小結(jié)，死亡討論在7天內(nèi)完成。

(12)各種知情同意書(包括手術(shù)同意書、特殊檢查、治療知情同意書、治療方案知情同意書、輸血同意書、麻醉知情同意書等)均應(yīng)在醫(yī)療活動(dòng)前完成。

醫(yī)生值班、交接班制度

1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。

2、值班醫(yī)師每日下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交接班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

4、負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。

7、值班醫(yī)師不得脫離工作崗位，如因搶救病員而未得到休息時(shí)，科主任可根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。

8、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將值班中病房情況在晨會(huì)交待，重點(diǎn)病員向主治或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

9、急診值班人員(含藥房、檢驗(yàn)、放射、記賬等)必須堅(jiān)守崗位，隨時(shí)應(yīng)診急診病人，以保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。如離開須標(biāo)明去向；值班醫(yī)師應(yīng)搞好交接班，特殊病人重點(diǎn)交班，觀察室病人床邊交接；接班醫(yī)師未到位，交班醫(yī)師不得擅自離崗；遇有疑難病人，要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下處理。

10、各科不得安排尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員單獨(dú)上崗。

查對(duì)制度

(一)醫(yī)囑查對(duì)制度

1.上午轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，須經(jīng)2-3人查對(duì)。

2.查對(duì)醫(yī)囑者均應(yīng)在查對(duì)登記本簿上登記簽全名。

3.臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間，簽全名。若有疑問的醫(yī)囑，必須詢問清楚后，方可執(zhí)行。

4.搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認(rèn)為無誤后，方可執(zhí)行；保留用過的空瓶，經(jīng)倆人核對(duì)后，再棄去。

5.整理醫(yī)囑后，必須經(jīng)第二人查對(duì)后執(zhí)行。

6.護(hù)士長(zhǎng)每周應(yīng)總查對(duì)醫(yī)囑2-3次。

(二) 服藥、注射、輸液，處置查對(duì)制度

1.服藥、注射、輸液，處置前必須嚴(yán)格三查七對(duì)；三查：備藥處置前查；備藥處置中查；備藥處置后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

2.備藥前檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿針劑有無裂隙，有效期及批號(hào)。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3.擺藥后，必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。藥卡上寫藥品、劑量、用法。

4.易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用麻醉藥、毒藥、精神藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。

5.發(fā)藥或注射時(shí)如，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清方可執(zhí)行。

(三)輸血查對(duì)制度

1.查采血日期、血液有無凝血塊或溶血‘查血袋有否破損。

2.查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型、血瓶號(hào)及血量是否相符，交叉配血的報(bào)告有無凝集。

3.輸血前交叉配血報(bào)告要經(jīng)兩人核對(duì)無誤后，方可執(zhí)行，執(zhí)行完畢，報(bào)告單應(yīng)貼在病歷上。

4.輸血完畢，應(yīng)保留血袋，以備必要時(shí)送驗(yàn)。

(四)飲食查對(duì)制度

1.每日查對(duì)醫(yī)囑后，抄寫飲食單并填寫飲食通知單后查對(duì)床號(hào)、姓名、飲食種類是否相符(普食除外)，將飲食通知交配餐員，護(hù)士與配餐員均應(yīng)在飲食單上簽全名。

2.發(fā)飲食前，查對(duì)飲食單上與飲食種類是否相符。

3.開飯前，在病人床頭再次核對(duì)。

(五)手術(shù)室查對(duì)制度

1.術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，接手術(shù)病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右)、病歷及X線片等。

2.查手術(shù)名稱及配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等；

3.準(zhǔn)備體位和消毒皮膚前。再次核對(duì)手術(shù)通知單、病歷、X光片、診斷報(bào)告單等，防止手術(shù)錯(cuò)誤；

4.查無菌包的消毒日期是否全符要求，包內(nèi)器械是否齊全；

5.手術(shù)臺(tái)上一切用物均應(yīng)點(diǎn)數(shù)，由洗手護(hù)士與巡回護(hù)士對(duì)點(diǎn)，無洗手護(hù)士時(shí)，由醫(yī)生與巡回護(hù)士對(duì)點(diǎn)，并記錄備查。

6.凡體腔或深部組織手術(shù)，不允許用小紗塊，一定要用尾巾，同時(shí)必須清點(diǎn)數(shù)目并登記，待術(shù)畢，數(shù)目相符才棄之。

7.凡體腔或深部組織手術(shù)，關(guān)腹或縫合前，須經(jīng)洗手護(hù)士、巡回護(hù)士?jī)扇撕藢?duì)用物，用時(shí)術(shù)者清理腹腔完畢后，方能關(guān)腹或縫合切口。

8.凡屬于手術(shù)清點(diǎn)范圍內(nèi)的物品，未經(jīng)巡回護(hù)士許可，不得隨意拿出手術(shù)間。術(shù)中增減物品，應(yīng)當(dāng)時(shí)作詳細(xì)記錄。

9.術(shù)中急救用藥，應(yīng)將用過安瓿、血袋保留以備查對(duì)，手術(shù)后再丟棄。

10.關(guān)完體腔，再次清點(diǎn)手術(shù)中所有物品，在記錄本上簽名。

11.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理特檢單送檢。

(六)供應(yīng)室查對(duì)制度

1.準(zhǔn)備器械包時(shí)，要查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度，各種器械包必須經(jīng)護(hù)士二人查對(duì)無誤后方可包裝滅菌，并標(biāo)明器械包的名稱、打包者姓名、消毒日期。

2.發(fā)無菌物品者，應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)品名、數(shù)量、物品滅菌日期。3.定期清點(diǎn)過期包及滅菌物品，及時(shí)處理重新滅菌。

4.回收物品時(shí)，要查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況，若發(fā)現(xiàn)物品短少、損壞，則按賠償制度處理。

5.滅菌時(shí)查溫度、壓力、時(shí)間；滅菌后查滅菌效果指示劑、溫度計(jì)及有無濕包情況。達(dá)到要求后方可發(fā)出使用。

分級(jí)護(hù)理制度

(一) 特別護(hù)理

1、病情依據(jù)

(1)病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人；

(2)各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如器官移植；

(3)各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷等；

2、護(hù)理要求

(1)設(shè)專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救物品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；

(2)制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化和液體出入量并做好記錄。

(3)認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人診療安全。

(二)一級(jí)護(hù)理

1、病情依據(jù)

(1)病重、病危、各大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者；

(2)各種內(nèi)出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度衰竭者；

(3)癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產(chǎn)嬰兒；

2、護(hù)理要求

(1)嚴(yán)格臥床休息，解決生活上的各種需要；

(2)注意心理護(hù)理；

(3)嚴(yán)密觀察病情，每15—30分鐘巡視病人，定時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃；觀察用藥后的反應(yīng)及效果，并及時(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生合并癥，保持室內(nèi)清潔、整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。

(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食。

(三)二級(jí)護(hù)理

1、病情依據(jù)

(1)病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者；

(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者；

(3)一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

2、護(hù)理要求

(1)臥床休息，根據(jù)病情許可，可在床上坐起；

(2)注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應(yīng)及效果，每1—2小時(shí)巡視病人一次；

(3)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔，皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；

(4)給予生活上的必要照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

(四)三級(jí)護(hù)理

1、病情依據(jù)

(1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段病人、正常孕婦等；

(2)各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人；

(3)可以下床活動(dòng)，生活可以自理者。

2、護(hù)理要求

(1)按常規(guī)每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人的病情、心理狀況；

(2)督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視3—4次；

(3)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)；

(4)進(jìn)行衛(wèi)生宣教。

手術(shù)分級(jí)管理制度

一、醫(yī)師分級(jí)

1.住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師。

2.主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格后的醫(yī)師。

3.正、副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格后的醫(yī)師。

二、手術(shù)分級(jí)；手術(shù)根據(jù)復(fù)雜程度分為

1.一級(jí)手術(shù)：普通常見的基本手術(shù)。

2.二級(jí)手術(shù)：中等手術(shù)。

3.三級(jí)手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)。

4.四級(jí)手術(shù)：新開展的重大手術(shù)、殘廢性手術(shù)、科研項(xiàng)目。

三、各級(jí)醫(yī)師參加手術(shù)的范圍

醫(yī)生根據(jù)技術(shù)水平高低施行不同級(jí)別手術(shù)。原則上一、二級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師參加，禁止低級(jí)別醫(yī)師做高級(jí)別手術(shù)。

四、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：決定手術(shù)治療方式、參加人員及具體分工

1.一、二、三級(jí)擇期手術(shù)由科主任批準(zhǔn)。

2.急診手術(shù)由二線班批準(zhǔn)。

3.四級(jí)手術(shù)由醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度 12

醫(yī)療質(zhì)量核心制度

目 錄

一、首診負(fù)責(zé)制 1

二、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 1

三、分級(jí)護(hù)理制度 2

(一) 特級(jí)護(hù)理 2

(二) 一級(jí)護(hù)理 2

(三) 二級(jí)護(hù)理 2

(四) 三級(jí)護(hù)理 2

四、查房制度 3

五、查對(duì)制度 3

(一) 臨床查對(duì)制度 3

(二) 輸血查對(duì)制度 4

(三) 手術(shù)查對(duì)制度 4

(四) 發(fā)藥查對(duì)制度 5

(五) 醫(yī)技檢查查對(duì)制度 5

(六) 供應(yīng)室查對(duì)制度 5

六、術(shù)前討論制度 6

七、疑難、危重病例討論制度 6

八、危重病人搶救工作制度 7

九、死亡病例討論制度 7

十、交接-班制度 8

(一) 醫(yī)師值班、交接-班制度 8

(二) 護(hù)理值班、交接-班制度 8

十一、 臨床用血管理制度 9

十二、 醫(yī)療會(huì)診管理制度 10

(一) 院內(nèi)會(huì)診制度 10

(二) 邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度 10

(三) 應(yīng)邀外出會(huì)診制度 11

(四) 會(huì)診管理制度 11

十三、 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 12

十四、 病歷書寫與管理制度 13

(一) 病歷書寫規(guī)范 13

(二) 病歷質(zhì)量控制 14

(三) 病案管理制度 14

(四) 電子病歷規(guī)范 17

十五、 手術(shù)分級(jí)管理制度 17

附：廈門市醫(yī)學(xué)會(huì)手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 20

(一) 神經(jīng)外科手術(shù)分級(jí) 20

(二) 骨科手術(shù)分級(jí) 21

(三) 泌尿外科手術(shù)分級(jí) 25

(四) 胸心外科手術(shù)分級(jí) 27

(五) 整形美容手術(shù)分級(jí) 30

(六) 婦科手術(shù)分級(jí) 32

(七) 產(chǎn)科手術(shù)分級(jí) 33

(八) 計(jì)劃生育手術(shù)分級(jí) 34

(九) 眼手術(shù)分級(jí) 34

(十) 口腔手術(shù)分級(jí) 36

(十一) 外科學(xué)分類 39

(十二) 心內(nèi)科介入手術(shù)分級(jí) 43

(十三) 耳鼻喉科手術(shù)分級(jí) 43

一、 首診負(fù)責(zé)制

1. 首診負(fù)責(zé)制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對(duì)病員的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。

2. 首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)所接診病員詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報(bào)告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理；如診治困難，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬本科疾病，或者同時(shí)存在其他?？萍膊r(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，除參加會(huì)診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)病員繼續(xù)進(jìn)行處理。

3. 首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接-班醫(yī)師做好床頭交-班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。

4. 首診醫(yī)師對(duì)急、危、重病員，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實(shí)施搶救，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。

5. 經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。

6. 凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。

二、 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制

1. 醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療組長(zhǎng)、主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級(jí)分工負(fù)責(zé)制，受聘的三級(jí)人員原則上由主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任，可實(shí)行高職低聘，必要時(shí)也可低職高聘。

2. 醫(yī)療組長(zhǎng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)本組的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，具體指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重病員的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，聽取診療護(hù)理意見，改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。

3. 主管醫(yī)師受醫(yī)療組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本組病員的診治和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作，具體對(duì)本組病員定期進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽取醫(yī)護(hù)匯報(bào)，傾聽病員意見，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會(huì)診，決定出院計(jì)劃，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，制訂持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成各級(jí)交給的相關(guān)工作。

4. 經(jīng)管醫(yī)師受醫(yī)療組長(zhǎng)、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管病員的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時(shí)接管新進(jìn)病員，按時(shí)完成住院病志，制定初步診療計(jì)劃，征詢上級(jí)醫(yī)師意見，接受上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，實(shí)施各項(xiàng)診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項(xiàng)檢查報(bào)告，觀察處理病情變化，據(jù)實(shí)做好病程記錄，主動(dòng)征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)負(fù)有指導(dǎo)實(shí)習(xí)、見習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的'職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級(jí)交辦的相關(guān)工作。

三、 分級(jí)護(hù)理制度

(一) 特級(jí)護(hù)理

1. 病情依據(jù)

(1) 病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者。

(2) 各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。

(3) 嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。

2. 護(hù)理要求

(1) 除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員護(hù)理。

(2) 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

(3) 制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化。

(4) 重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。

(5) 備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

(二) 一級(jí)護(hù)理

1. 病情依據(jù)

(1) 重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。

(2) 生活一部分可以自理、但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

2. 護(hù)理要求

(1) 隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情及醫(yī)囑定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓及記錄24小時(shí)出入量。

(2) 重癥患者的生活護(hù)理應(yīng)由護(hù)理人員完成。

(3) 定時(shí)巡視病房，隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

(三) 二級(jí)護(hù)理

1. 病情依據(jù)

(1) 急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。

(2) 慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。

2. 護(hù)理要求

(1) 定時(shí)巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

(2) 協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。

(四) 三級(jí)護(hù)理

醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)心得 13

醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)心得

為貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局開展的“醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)年”活動(dòng)方案，我院本著進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全的宗旨，制定了我院“醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)年”活動(dòng)實(shí)施方案。成立了以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的“醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)年”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。三月份，我院進(jìn)入宣傳動(dòng)員階段，利用現(xiàn)有資源，在簡(jiǎn)報(bào)和板報(bào)上大力宣傳開展核心制度學(xué)習(xí)的重要意義以及要達(dá)到的目標(biāo)。并召開全院“醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)年”活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)，安排部署活動(dòng)的各項(xiàng)工作，營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍。四月份進(jìn)入集中學(xué)習(xí)階段，要求做到：院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、科主任、護(hù)士長(zhǎng)各講一課。每位醫(yī)務(wù)人員記一萬字學(xué)習(xí)筆記，寫一遍心得體會(huì)，開一次座談會(huì)，九月份，我院組織了一次考試，全體醫(yī)務(wù)人員通過學(xué)習(xí)，使醫(yī)療核心制度深入人心，做到人人熟練掌握，層層嚴(yán)格執(zhí)行，以提高醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)的意識(shí)。使廣大醫(yī)務(wù)人員知曉核心制度在醫(yī)療服務(wù)體系方面的重要性，自覺接受核心制度的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，認(rèn)真履行職責(zé)，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全，達(dá)到群眾滿意。

在行動(dòng)上，為提高臨床認(rèn)識(shí)，我院定期召開臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專題會(huì)議，對(duì)全院臨床、醫(yī)技人員進(jìn)行了醫(yī)療核心工作制度內(nèi)涵的再培訓(xùn)，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。定期組織醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查，狠抓核心制度的考核，由醫(yī)務(wù)科牽頭，組織醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理委員會(huì)，連續(xù)多次對(duì)全院各個(gè)科室、各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位進(jìn)行了全面檢查，包括臨床科室業(yè)務(wù)查房，定期對(duì)歸檔病歷、運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分、分析并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)整改。特別是重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員對(duì)醫(yī)療核心制度的貫徹落實(shí)情況、醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀、存在的安全隱患進(jìn)行檢查，全面梳理存在問

題，并及時(shí)反饋檢查結(jié)果，制定整改措施。定期對(duì)門、急診人員和病區(qū)值班人員進(jìn)行抽查，檢查結(jié)果在院會(huì)上講評(píng)，納人科室和個(gè)人的量化考核。針對(duì)重點(diǎn)隱患，采取相應(yīng)措施，對(duì)重點(diǎn)隱患實(shí)行“發(fā)現(xiàn)1+3”模式，即發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題，尋找一個(gè)問題的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免類似的錯(cuò)誤發(fā)生。針對(duì)醫(yī)院工作人員在診療服務(wù)期間接打移動(dòng)電話、非工作上網(wǎng)致使服務(wù)精力不集中等問題，制定相關(guān)考核細(xì)則，予以嚴(yán)厲處罰。加強(qiáng)三基培訓(xùn)與考核，科護(hù)士長(zhǎng)梳理一年來未完成護(hù)理技能考核的人員進(jìn)行補(bǔ)考，各科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)專科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理技能考核計(jì)劃逐項(xiàng)考核，力求人人過關(guān)。以醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質(zhì)量安全管理長(zhǎng)效機(jī)制。在強(qiáng)化醫(yī)療安全管理的各項(xiàng)措施的基礎(chǔ)上，加大制度建設(shè)的力度，建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理機(jī)制和制度體系。通過制定各個(gè)部門、各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位的醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)，建立起醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，經(jīng)常性組織考核評(píng)價(jià)活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作進(jìn)入持久的良性循環(huán)。

分析我院發(fā)生的醫(yī)療不良事件，教訓(xùn)深刻，暴露出我院有些科室管理不力，執(zhí)行制度不嚴(yán)，警鐘長(zhǎng)鳴，認(rèn)真反思：醫(yī)院各科室最大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題是什么？最容易疏忽的環(huán)節(jié)是什么？采取哪些措施消除醫(yī)療安全隱患？從現(xiàn)在做起，時(shí)刻繃緊醫(yī)療安全這根弦，切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量，組織全院認(rèn)真查找本科室醫(yī)療質(zhì)量安全隱患及薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，杜絕各類醫(yī)療質(zhì)量事故發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)院危機(jī)管理 一要強(qiáng)化醫(yī)院全面的危機(jī)管理組織，醫(yī)院的每個(gè)崗位都是影響患者安全的因素，各科主管及護(hù)士長(zhǎng)為第一責(zé)任人，明確責(zé)任，強(qiáng)化危機(jī)處?Z的相關(guān)內(nèi)容和流程并形成制度， 在醫(yī)院內(nèi)部不定期進(jìn)行演練， 以增強(qiáng)相關(guān)人員的處?Z能力，消除院內(nèi)一切安全隱患，不留死角，讓每一個(gè)員工都意識(shí)到：疏于危機(jī)防范，沒有危機(jī)感是醫(yī)院和員工生存最大危機(jī)的理念。 建立目標(biāo)責(zé)任制、考評(píng)獎(jiǎng)懲制度，使安全管理措施

真正落實(shí)到實(shí)處，尤其在全面防范的同時(shí)，對(duì)糾紛高發(fā)科室和重點(diǎn)病種要有針對(duì)性的防范，建立醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員和科主任護(hù)士長(zhǎng)、科室和醫(yī)務(wù)科主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和糾紛苗頭，一出現(xiàn)“征兆”或“苗頭”時(shí)必須快速反應(yīng)， 迅速找到問題、了解問題， 在最短時(shí)間內(nèi)迅速做出反應(yīng)， 啟動(dòng)危機(jī)預(yù)案， 打破現(xiàn)有常規(guī)和制度， 突破常規(guī)慣性思維， 快速抓住主要矛盾。在醫(yī)療糾紛全面爆發(fā)前的危機(jī)潛伏時(shí)期，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)態(tài)度或后勤工作等方面引起患者或家屬不滿意的情緒時(shí)，主管醫(yī)師必須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和科主任匯報(bào)，及時(shí)與病人及家屬溝通，化解矛盾，爭(zhēng)取病人及家屬的理解和信任。醫(yī)院及每科制定突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急程序、各種危急重癥患者搶救程序等不同的應(yīng)變預(yù)案。 根據(jù)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，針對(duì)醫(yī)院存在的問題和隱患，不斷修訂患者安全目標(biāo)，采取切合實(shí)際、行之有效的手，段和措施，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管， 不斷完善醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，扎扎實(shí)實(shí)地從基礎(chǔ)做起，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，牢記危機(jī)防范意識(shí)。 健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系。構(gòu)筑由全員參與， 院級(jí)質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護(hù)技質(zhì)控員多層次組成的院、科兩級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)組織， 各級(jí)組織及人員分工合作， 分別負(fù)責(zé)基礎(chǔ)質(zhì)量自控和互控、科室內(nèi)質(zhì)量控制、全院質(zhì)量督查評(píng)價(jià)。落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任。院、科兩級(jí)簽訂《醫(yī)療安全責(zé)任狀》，科室主任與本科人員也簽訂《醫(yī)療安全責(zé)任狀》，層層落實(shí)，責(zé)任到人。對(duì)少數(shù)違規(guī)者，將通過與獎(jiǎng)金掛鉤、院內(nèi)公示、責(zé)任追究、評(píng)選評(píng)優(yōu)等方式進(jìn)行處理。重點(diǎn)抓好在臨床醫(yī)療中具有高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)及由群體完成的治療項(xiàng)目手術(shù)科室， 認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種診療常規(guī)及處方管理辦法。重點(diǎn)監(jiān)控三級(jí)查房制度、疑難危重病例討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度和會(huì)診制度，使整體的醫(yī)療工作形成制度化、規(guī)范化， 避免和減少了醫(yī)療缺陷， 使本院的醫(yī)療質(zhì)量有穩(wěn)步提高。 嚴(yán)格落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。對(duì)急危重癥和疑難病員診治困難， 涉及多科病情的， 要及時(shí)組織會(huì)診， 明確

診斷， 實(shí)施有效治療。 加強(qiáng)科室管理。對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)的外科、手術(shù)室和婦兒科等， 要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，重點(diǎn)管理。 加強(qiáng)重點(diǎn)人員管控。對(duì)急診、外科、婦產(chǎn)科人員、業(yè)務(wù)技術(shù)較差人員， 要重點(diǎn)教育， 重點(diǎn)防范。 加強(qiáng)重點(diǎn)部位管控。加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理， 定期對(duì)藥品特別是毒麻藥品進(jìn)行檢查， 使藥品器械保持良好的應(yīng)急狀態(tài)， 確保臨床用藥安全。建立醫(yī)療糾紛逐級(jí)報(bào)告制度。發(fā)生醫(yī)療事故或出現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為后， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員要立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告， 科室負(fù)責(zé)人向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告， 醫(yī)院及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。對(duì)有可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化， 危及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者安全， 擾亂醫(yī)院工作秩序的重大事件， 在做好解釋疏導(dǎo)工作、妥善處理的同時(shí)， 立即向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)和上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。同時(shí)， 組織最強(qiáng)的技術(shù)力量， 及時(shí)采取積極有效的措施， 防止事態(tài)擴(kuò)大。 實(shí)行責(zé)任追究制。醫(yī)院本著對(duì)人民群眾生命權(quán)、健康權(quán)高度負(fù)責(zé)的態(tài)度， 認(rèn)真對(duì)待每一起醫(yī)療糾紛和事故， 做到問題不查清楚不放過，當(dāng)事人不處理不放過， 防范措施不到位不放過。 實(shí)行考核獎(jiǎng)懲制度。加大對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的監(jiān)督和檢查力度， 指導(dǎo)督促各科室抓好醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。嚴(yán)格考核制度， 將醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理列入醫(yī)院目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，推行重大醫(yī)療安全事故一票否決制， 確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作取得實(shí)效，根據(jù)完成指標(biāo)情況、三基考核成績(jī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)結(jié)果，與評(píng)選評(píng)優(yōu)效績(jī)掛鉤，對(duì)發(fā)生糾紛的病例重點(diǎn)倒查： 病例在診斷、治療方面的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，是否存在管理缺陷，是否存在質(zhì)量問題與安全隱患，并深入探討消除隱患的策略。教育醫(yī)務(wù)人員反思，倒查之后，對(duì)于問題發(fā)生原因深入分析、實(shí)施改進(jìn)，及時(shí)評(píng)估改進(jìn)的效果，使醫(yī)務(wù)人員深切感受不正確做事的后果與正確做事的意義。逐步建設(shè)醫(yī)院“關(guān)注病人安全、銳意改進(jìn)” 的質(zhì)量文化。即將用現(xiàn)代電子手段監(jiān)控醫(yī)療行為，醫(yī)院將改造電子病歷系統(tǒng)，能夠自動(dòng)判斷醫(yī)生錄入的檢查、治療行為以及開出

的藥品，是否符合相應(yīng)疾病的診療規(guī)范，一旦醫(yī)生存在違規(guī)或過度醫(yī)療行為，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)向科室主任、醫(yī)生和醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控中心發(fā)出提示及報(bào)警信號(hào)，督促醫(yī)生的診療行為合理、適度。加強(qiáng)人才培養(yǎng)， 促進(jìn)全員素質(zhì)提高 一要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師規(guī)范化的培訓(xùn)，根據(jù)年資的不同完成不同的培訓(xùn)計(jì)劃， 特別是三年以下的'醫(yī)師進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)：病歷書寫規(guī)范、各種醫(yī)療規(guī)章制度，尤其是核心制度；學(xué)習(xí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范， 各崗位責(zé)任制、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律法規(guī)，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，以及嚴(yán)格細(xì)致的良好工作作風(fēng)及增強(qiáng)法律觀念和自我保護(hù)意識(shí)，通過多種形式的教育和強(qiáng)化培訓(xùn)， 使醫(yī)師的綜合素質(zhì)得到提高，積極培養(yǎng)一批醫(yī)院骨干力量。 嚴(yán)抓三基訓(xùn)練考試，以醫(yī)務(wù)人員崗位技能提高、急救技能達(dá)標(biāo)、三基理論水平達(dá)標(biāo)為要求， 加大對(duì)醫(yī)技人員整體素質(zhì)的提升力度， 提高醫(yī)務(wù)人員的臨床工作能力?？平炭?、護(hù)理部要嚴(yán)格組織三基理論及技能的培訓(xùn)與考試，考試成績(jī)與晉升掛鉤，重點(diǎn)對(duì)畢業(yè)三年內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員每月進(jìn)行三基考試，對(duì)成績(jī)優(yōu)異者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不合格者進(jìn)行處罰，激勵(lì)年輕醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)熱情，為提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展打下扎實(shí)的基矗完善病情告之機(jī)制，高度重視病情告之法律意識(shí)。知情權(quán)是法律賦予患者的權(quán)利， 醫(yī)療告知是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)， 而知情同意書則是醫(yī)務(wù)人員履行法定告知義務(wù)和患者充分享有知情同意權(quán)的書面依據(jù)。知情同意書不僅是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)之一， 更是處理醫(yī)療糾紛、事故鑒定的重要證據(jù)， 加強(qiáng)知情同意的規(guī)范書寫及提高其書寫質(zhì)量。增加醫(yī)師責(zé)任心。要使其充分認(rèn)識(shí)到知情同意書的書寫質(zhì)量是病案質(zhì)量的重要組成部分， 及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地填寫同意書， 有利于減少醫(yī)療糾紛； 知情同意書填寫不完整或書寫缺陷， 將成為醫(yī)療糾紛的隱患。要解決部分醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師重治療、輕書寫， 重手術(shù)， 輕談話的問題， 要解決有些醫(yī)師在特殊治療或操作前對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的的告知內(nèi)容沒有足夠的交待或交待欠完整的問題； 要解決有些醫(yī)師能簡(jiǎn)就簡(jiǎn)，字跡潦草，甚至隨

十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度 14

一、首診負(fù)責(zé)制度

(一)、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，

(二)、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

(三)、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

(四)、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

(五)、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

(一)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

(二)、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

(三)、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時(shí)檢查患者。

(四)、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

(五)、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

(六)、查房?jī)?nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

(一)、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

(二)、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

(三)、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

(四)、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

四、會(huì)診制度

(一)、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

(二)、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。

(三)、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

(四)、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診，

會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。

(五)、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政(務(wù))科同意或由醫(yī)政(務(wù))科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政(務(wù))科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政(務(wù))科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)政(務(wù))科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政(務(wù))科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。

(六)、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號(hào)令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、危重患者搶救制度

(一)、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

(二)、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

(三)、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書面告知病危并簽字。

(四)、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

(五)、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

六、手術(shù)分級(jí)管理制度

(一)、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的。復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

(二)、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

(三)、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

(四)、術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政(務(wù))科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；

(4)本單位新開展的手術(shù)；

(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；

(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

七、術(shù)前討論制度

(一)、 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

醫(yī)療制度 15

醫(yī)療制度大全

分級(jí)護(hù)理制度

病員入院后由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，下達(dá)醫(yī)囑，

一、特級(jí)護(hù)理

(一)病情依據(jù)

1、病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者。

2、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者

3、嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。

(二)護(hù)理要求

1、除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員護(hù)理。

2、嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

3、制定護(hù)理計(jì)劃，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化。

4、重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。

5、備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

二、一級(jí)護(hù)理

(一)病情依據(jù)

1、重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。

2、生活一部分可以自理、但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

(二)護(hù)理要求

1、隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2、重癥患者的生活護(hù)理應(yīng)由護(hù)理人員完成。

3、定時(shí)巡視病房，隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

三、二級(jí)護(hù)理

(一)病情依據(jù)

1、急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。

2、慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。

(二)護(hù)理要求

1、定時(shí)巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2、協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。

四、三級(jí)護(hù)理

(一)病情依據(jù)

生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。

(二)護(hù)理要求

1、常規(guī)為患者測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2、定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本，

記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

死亡病例討論制度

一、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行，不得超過兩周。

二、死亡病例討論由科主任主持，討論結(jié)果要詳細(xì)記錄在專用本上，由科主任決定收錄于病案中的內(nèi)容。

三、討論內(nèi)容包括：患者死因、評(píng)估及診治搶救的。過程、經(jīng)討論確認(rèn)在診治及搶救過程中存在明顯缺陷時(shí)，討論記錄應(yīng)上報(bào)辦公室，必要時(shí)進(jìn)行院死亡病例討論。

四、死亡病例討論記入病歷部分按死亡病例討論格式書寫。

會(huì)診制度

一、會(huì)診主要是解決患者的診斷與治療。凡遇下列情況，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診：疑難危重病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治；危急病人需要及時(shí)搶救；重大手術(shù)前因病情復(fù)雜，涉及?？浦R(shí)，需要提供咨詢或協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；錯(cuò)收病人或有合并癥，需要轉(zhuǎn)科治療等。

二、科間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師決定，填寫會(huì)診申請(qǐng)單，提出會(huì)診要求和目的，送往會(huì)診科室。應(yīng)邀科室會(huì)診醫(yī)師應(yīng)是主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師、急診會(huì)診可由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，在會(huì)診申請(qǐng)單上注明“急”字，特別緊急或搶救性會(huì)診可用電話邀請(qǐng)，應(yīng)邀科室會(huì)診醫(yī)師可以是住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師一律不得單獨(dú)應(yīng)邀會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師陪同，必要時(shí)主治醫(yī)師參加。如病人需要專科特殊檢查，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)親自參加協(xié)同檢查。

三、一般會(huì)診，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在一天內(nèi)完成。急診會(huì)診，被邀科室醫(yī)師必須突出“急”字，及時(shí)會(huì)診，不得借故延誤。必須隨請(qǐng)隨到。

四、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)人員參加，與會(huì)人員廣泛討論，對(duì)已決定的診療方案，經(jīng)治醫(yī)師必須服從，認(rèn)真執(zhí)行。

五、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。會(huì)診時(shí)一般由申請(qǐng)科主任主持，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)參加，經(jīng)治醫(yī)師做好會(huì)診記錄。

六、院外會(huì)診：本院不能解決的疑難病例，由科主任提出，醫(yī)務(wù)科同意報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診一般由申請(qǐng)科主任主持，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)參加，經(jīng)治醫(yī)師做好會(huì)診記錄。

七、科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和診記錄，會(huì)診時(shí)要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見，主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

首診負(fù)責(zé)制制度

一、首先接診的科室為首診責(zé)任科室，接診醫(yī)師為首診責(zé)任人。

二、首診醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行初步診斷，并做出相應(yīng)處理，不允許任何推諉或變相推諉現(xiàn)象。

三、遇到需要急診搶救的危重病人，應(yīng)就地?fù)尵戎委?；如設(shè)備、條件有限，首診醫(yī)師在應(yīng)急對(duì)癥處理的同時(shí)，與上級(jí)醫(yī)院或120聯(lián)系，并護(hù)送病人到上級(jí)醫(yī)院。

四、遇危重、疑難病人處理困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診、它科會(huì)診，或轉(zhuǎn)診，并上報(bào)業(yè)務(wù)主管部門。

五、 病人病情涉及多個(gè)科室，原則上首診科室先處理，必要時(shí)請(qǐng)其他科室協(xié)同處理，各科室經(jīng)治醫(yī)師均應(yīng)詳細(xì)記錄處理經(jīng)過。

醫(yī)療核心制度內(nèi)容 16

一、首診負(fù)責(zé)制度

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、會(huì)診制度

五、急診會(huì)診制度

六、危重患者搶救制度

七、手術(shù)分級(jí)管理制度

八、術(shù)前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對(duì)制度

十一、醫(yī)生交接班制度

十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

十三、病歷管理制度

十四、分級(jí)護(hù)理制度